Strona Główna
O nas
Oferta
Kontakt

Wypełnij formularz

Strona główna |
Wypełnij formularz

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Cesja na rzecz banku lub leasingu? *

Czy pojazd służy do wykonywania działalności gospodarczej? *

NIP

REGON

Imię i nazwisko *

Pierwszy

Ostatni

PESEL *

Prawo jazdy

Współwłaściciel *

Imię i nazwisko współwłaściciela *

Pierwszy

Ostatni

służy rzecz Imię

PESEL współwłaściciela *

Adres

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Ulica *

Numer domu *

Numer lokalu

Trzeci Współwłaściciel *

Imię i nazwisko trzeciego współwłaściciela *

Pierwszy

Ostatni

PESEL trzeciego współwłaściciela *

Adres

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Ulica *

Numer domu *

Numer lokalu

Adres

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Ulica *

Numer domu *

Numer lokalu

Okres ubezpieczenia

Od kiedy *

Zakres ubezpieczenia *

OC
AC
NNW
Holowanie
Szyby
Ochrona zniżek

Rodzaj pojazdu *

Rok produkcji *

Data pierwszej rejestracji pojazdu *

Numer rejestracyjny

Marka pojazdu *

Model *

Rodzaj paliwa *

Pojemność silnika [cm3] *

Moc [kW] *

Przebieg [km] *

Pochodzenie pojazdu *

Młody kierowca poniżej 26 lat

Wykorzystanie pojazdu

prywatny
taxi
transport drogowy
wynajem

Adres e-mail

Telefon *

Załączniki

Kliknij lub przeciągnij do tego obszaru pliki przeznaczone do przesłania. Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 2.

Opcjonalnie możesz załączyć zdjęcia dowodu. Dozwolone formaty: png, gif, jpg, jpeg, pdf

Przykładowe zdjęcia

Zgoda na przesłanie i przetwarzanie danych osobowych *

Wyrażam zgodę na przesłanie i przetwarzanie danych osobowych.

Zapisz się newslettera, aby otrzymywać najnowsze informacje o promocjach i ofertach specjalnych

Najlepiej oceniana firma ubezpieczeniowa w Koszalinie!

Odwiedź nas:

Facebook-f Twitter Instagram Linkedin

Na skróty

O nas
Oferta
Blog
Kontakt

Wypełnij formularz

Adres

Adres

Adres

Okres ubezpieczenia

Przykładowe zdjęcia

Zapisz się newslettera, aby otrzymywać najnowsze informacje o promocjach i ofertach specjalnych

Odwiedź nas:

Na skróty

Lokalizacja biura

ul. Spółdzielcza 9C/7
75-205 Koszalin

Godziny pracy:

Poniedziałek - Piątek
8:00 - 16:00

Partnerzy

Wypełnij formularz

Adres

Adres

Adres

Okres ubezpieczenia

Przykładowe zdjęcia

Zapisz się newslettera, aby otrzymywać najnowsze informacje o promocjach i ofertach specjalnych

Odwiedź nas:

Na skróty

Lokalizacja biura

ul. Spółdzielcza 9C/775-205 Koszalin

Godziny pracy:

Poniedziałek - Piątek8:00 - 16:00

Partnerzy

ul. Spółdzielcza 9C/7
75-205 Koszalin

Poniedziałek - Piątek
8:00 - 16:00